Mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh mới nhất năm 2022


Khi tham gia BHYT, người tham gia BHYT chưa hiểu rõ về quyền lợi của thẻ BHYT. Tất cả những người tham gia đều thống nhất rằng sẽ không thực hiện được quyền lợi BHYT nếu không đến nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu. Vậy khách hàng quan tâm đến quyền lợi bảo hiểm sức khỏe ngoại tuyến như thế nào?

Theo đó, để đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh trong các tình huống khác nhau mà người tham gia BHYT không thể đi đúng tuyến, pháp luật đã quy định về tình trạng khám bệnh ngoài tuyến. Để giải đáp những thắc mắc về bảo hiểm y tế trong quá trình tư vấn ngoại tuyến, tổng đài tư vấn bảo hiểm y tế ngoại tuyến 1900 6557 sẽ tư vấn và giải đáp mọi thắc mắc về bảo hiểm y tế của khách hàng để khách hàng tham khảo.

 

Bảo hiểm sức khỏe ngoại tuyến là gì?

Bảo hiểm y tế trái tuyến là bảo hiểm y tế dành cho người đã tham gia bảo hiểm y tế nhưng tự khám chữa bệnh, hiện nay pháp luật chỉ quy định cụ thể đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến trong phạm vi bảo hiểm. Vì vậy, việc khám và điều trị bên ngoài được xác định theo phương pháp loại trừ.

Theo quy định tại Điều 11 Thông tư số 40/2015 / TT-BYT của Bộ Y tế quy định đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cơ bản và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

“Điều 11 Xác định đúng các trường hợp được bảo hiểm y tế

1. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám sức khỏe ban đầu tại cơ sở y tế thị xã, phòng khám đa khoa, bệnh viện tuyến huyện và được hưởng các dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh do bảo hiểm y tế thị xã chi trả. Hoặc bệnh viện tuyến huyện cùng tỉnh.

2. Chủ thẻ bảo hiểm y tế khám sức khỏe ban đầu tại cơ sở khám sức khỏe cấp thị xã và được chuyển tuyến lên bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện tuyến huyện cấp I, cấp II và YHCT tỉnh. bệnh viện thuốc (đề phòng). Bệnh viện tuyến huyện không có khoa YHCT).

3. Chủ thẻ bảo hiểm y tế được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm bệnh viện hạng 1, hạng 2, bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, cơ sở chuyên khoa, cơ sở chuyên khoa tuyến tỉnh giới thiệu đến Trung tâm chuyên khoa tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa; bệnh viện chuyên khoa hoặc trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh. Các cơ sở chuyên môn dưới cùng cấp.

4. Trong trường hợp khẩn cấp:

a) Người bệnh được sơ cứu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Bác sĩ hoặc y tá tiếp nhận bệnh nhân, đánh giá, xác định tình trạng khẩn cấp và ghi vào hồ sơ bệnh án.

b) Sau thời gian cấp cứu, người bệnh được chuyển đến cơ sở cấp cứu để điều trị nội trú hoặc chuyển đến cơ sở khám bệnh khác để tiếp tục điều trị, sau khi điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc điều trị ổn định thì được chuyển đến văn phòng đăng ký tư vấn và tư vấn ban đầu.

5. Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến để khám các bệnh khác có liên quan đến bệnh, phát hiện hoặc mắc bệnh không phải bệnh nêu trong phiếu chuyển tuyến thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tiếp nhận người bệnh thực hiện việc điều trị. Khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi chuyên môn.

Nếu việc khám bệnh, chữa bệnh không đúng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu và không thuộc các trường hợp nêu trên thì là khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến.

Bảo hiểm y tế có chi trả khám trái tuyến không?
Mức đóng bảo hiểm y tế đối với người khám, chữa bệnh trái tuyến sẽ thấp hơn trái tuyến. Cụ thể, các quy định tại Điều 1, Điều 15 của Luật bổ sung được sửa đổi theo một số điều của Luật BHYT số 25/2008 / QH12 (có hiệu lực ngày 01/01/2015).

“15. Sửa đổi, bổ sung Điều 22 như sau:

3. Người có thẻ bảo hiểm y tế tự khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán mức thanh toán quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ sau đây, trừ các trường hợp quy định tại Điều này. Đoạn 5 của bài viết này:

a) Đối với bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) 60% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh kể từ ngày thi hành Luật này đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú toàn quốc từ ngày 01 tháng 01 năm 2021;

c) 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện kể từ ngày thi hành luật này đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016… ”.

Có thể khám bảo hiểm bên kia tỉnh được không?
Đóng bảo hiểm y tế ở các tỉnh, thành khác nhau thì người tham gia bảo hiểm y tế được hưởng mức như sau:

+ Trường hợp bệnh viện khám là bệnh viện tuyến Trung ương: tính 40% mức phí điều trị nội trú theo phạm vi đối tượng;

+ Thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh nội trú nếu bệnh viện đến điều trị từ ngày 01/01/2021 là bệnh viện tuyến tỉnh.

Vì vậy, khi điều trị nội trú ngoài bệnh viện ở các tỉnh khác, một số người được hưởng BHYT tuyến trung ương và 100% BHYT tuyến tỉnh. (áp dụng từ ngày 01/01/2021). Người tham gia bảo hiểm y tế không hưởng bảo hiểm y tế khi chỉ khám sức khỏe mà không khám bệnh ngoại trú.

Tôi có thể nhận được bảo hiểm y tế bằng cách làm bài kiểm tra không?
Khi tham gia BHYT, cá nhân được lựa chọn trong danh sách để khám bệnh, chữa bệnh ban đầu theo nơi công tác, nơi cư trú và khả năng của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đa khoa, Chăm sóc y tế tại cộng đồng, cấp phường hoặc quận, huyện.

Một số trường hợp quy định tại Điều 9 Thông tư số 40/2015 / TT-BYT ngày 16/11/2015 của Bộ Y tế quy định việc đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh. Điều trị được bảo hiểm y tế chi trả, chẳng hạn như:

+ Ngày 02/12/2005, Ban Tổ chức Trung ương “Thông báo về việc Điều chỉnh bổ sung đối tượng khám bệnh, chữa bệnh trong một số cơ sở y tế” HD / BTCTW số 52 quy định về quản lý sức khỏe và đối tượng bảo vệ. Cục Y tế Trung ương

 

+ Đối tượng đủ điều kiện quản lý, bảo vệ sức khỏe cán bộ tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương;

+ Người có công với cách mạng, người từ 80 tuổi trở lên.

+ trẻ em dưới 6 tuổi;

+ Những người làm việc trong quân đội sau khi nghỉ hưu …

Đăng ký khám sức khỏe ban đầu tại cơ sở khám sức khỏe tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương theo quy định của pháp luật.

Vì vậy, hầu hết chúng ta khi tham gia KCB BHYT, để giảm thiểu tình trạng quá tải cho tuyến trên, việc đăng ký khám chữa bệnh ban đầu được đặt tại cộng đồng, phường, quận và các tuyến cơ sở khác. Cơ sở vật chất không đảm bảo yêu cầu, ảnh hưởng trực tiếp đến quyền lợi của nhân viên y tế. Như vậy, em có được hưởng bảo hiểm y tế khi khám không kê đơn không?

Đối với trường hợp điều trị nội trú, người tham gia BHYT được hưởng 100% (tuyến tỉnh) và 40% mức phí điều trị nội trú kể từ ngày 01/01/2021 khi khám sức khỏe tại các bệnh viện tuyến tỉnh, bệnh viện tuyến trung ương (tuyến Trung ương) trong phạm vi những người tham gia của nó.

Làm thế nào để thanh toán cho bảo hiểm y tế ngoại tuyến?
Bảo hiểm y tế ngoại tuyến thường được thanh toán khi người được bảo hiểm hoàn thành việc thanh toán các chi phí y tế (khi xuất viện). Về mức hưởng, bạn có thể tham khảo các mục trên.

Bảo hiểm y tế ngoại tuyến vẫn là quyền lợi của bảo hiểm y tế, kể cả trường hợp người đăng ký bảo hiểm y tế đi khám, chữa bệnh trái tuyến. Do đó, để bảo vệ quyền lợi của mình, người tham gia BHYT cần chứng minh tình trạng tham gia BHYT theo đúng thủ tục, cụ thể như sau:

– Người tham gia khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế khi đến khám bệnh phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có dán ảnh, nếu không có ảnh trên thẻ bảo hiểm y tế thì phải xuất trình một trong các giấy tờ tùy thân có ảnh do cơ quan, tổ chức có thẩm quyền cấp hoặc giấy chứng nhận công an cấp thị xã hoặc các giấy tờ khác có xác nhận của cơ sở giáo dục của bạn. Học sinh, sinh viên được quản lý; các giấy tờ tùy thân hợp pháp khác.

Trẻ em dưới 6 tuổi chỉ cần xuất trình thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh. Trường hợp trẻ em chưa có thẻ bảo hiểm y tế thì phải xuất trình bản sao giấy chứng sinh hoặc bản sao giấy chứng sinh.

– Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh chờ cấp, đổi thẻ phải xuất trình thẻ đổi hoặc giấy hẹn đổi thẻ và được cơ quan bảo hiểm xã hội ủy quyền đến nhận thẻ, hồ sơ đổi thẻ. và hiệp hội hoặc tài liệu nhận dạng của cá nhân. tổ chức hoặc cá nhân.

– Khi đi khám bệnh, người tham gia BHYT phải xuất trình hồ sơ chuyển tuyến và giấy giới thiệu của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Trường hợp giấy chuyển tuyến có giá trị đến ngày 31 tháng 12 mà chưa kết thúc đợt điều trị thì giấy chuyển tuyến được sử dụng đến hết đợt điều trị.

Người tham gia bảo hiểm y tế khi tái khám phải có giấy hẹn tái khám do cơ sở khám bệnh cấp.